Identifikacija glavkomatozne ekskavacije optičnega diska. Zamašitev optičnega diska Vrste ekskavacije optičnega diska

Glavne vrste glavkoma

Izraz "glavkom" združuje veliko skupino očesnih bolezni, za katere je značilno stalno ali občasno zvišanje intraokularnega tlaka s kasnejšim razvojem atrofije (z ekskavacijo) vidnega živca in značilnimi okvarami vidnega polja.

Razlikovati tri glavne vrste glavkoma- prirojene, primarne in sekundarne. Prirojeni glavkom je posledica nerazvitosti ali nenormalnega razvoja drenažnega sistema očesa ali kota sprednjega prekata. Primarni in sekundarni glavkom se pojavita v življenju pod vplivom sprememb, ki vodijo do motenj odtoka intraokularne tekočine. Pri primarnem glavkomu so te spremembe posledica procesov, ki nimajo samostojnega pomena. Lahko jih obravnavamo le kot začetni del patogenetskega mehanizma primarnega glavkoma. Spremembe, ki vodijo v nastanek sekundarnega glavkoma, so posledica samostojnih bolezni, neodvisnih od glavkoma. Tako je sekundarni glavkom stranska in nepotrebna posledica drugih bolezni. Glavkoma ne smemo zamenjevati z esencialno in simptomatsko očesno hipertenzijo. Zadnja skupina vključuje primere povečanega očesnega tlaka, ko je očesna hipertenzija le simptom druge bolezni. Če je osnovna bolezen ozdravljena, se intraokularni tlak normalizira. Simptomatska hipertenzija vključuje glavkomociklične krize, uveitis s hipertenzijo, pa tudi tiste primere povečanega oftalmotonusa, ki jih povzroča prehodna disregulacija intraokularnega tlaka kot posledica zastrupitve, diencefalnih in endokrinih motenj, dolgotrajne uporabe nekaterih hormonskih zdravil v velikih odmerkih. Simptomatska hipertenzija je najpogosteje povezana s hipersekrecijo prekatne vodice, čeprav se lahko pojavijo začasne motnje odtoka (trabekularni edem, eksudat in kri v kotu sprednjega prekata).

Vzrok za tako imenovano esencialno očesno hipertenzijo ni natančno ugotovljen. Za to stanje je značilno zmerno zvišanje intraokularnega tlaka (do 30-35 mm Hg) brez sprememb vidnega živca in vidnih funkcij. Osebe s tako hipertenzijo se ne zdravijo, morajo pa biti pod kliničnim nadzorom, saj se lahko pri približno 10-15 % bolnikov hipertenzija razvije v glavkom.

Z zvišanjem intraokularnega tlaka se poslabšajo pogoji za krvni obtok skozi očesne žile. Še posebej močno trpi prekrvavitev intraokularnega dela vidnega živca. Zaradi podhranjenosti se v predelu glave optičnega živca razvije atrofija živčnih vlaken in podpornega glialnega tkiva. Klinično se glavkomatska atrofija kaže z bledico diska in nastankom vdolbine - ekskavacije, ki najprej zavzame centralni in temporalni del diska, nato pa prekrije celoten disk. Opozoriti je treba, da je v središču optičnega diska pri normalnih očeh vdolbina (žilni lijak, fiziološka izdolbina), vendar pa izboklina doseže rob diska le pri glavkomatoznih očeh. Tako robna ekskavacija optičnega diska služi kot znak glavkomatozne atrofije.

Glavkomska atrofija se navadno pojavi šele nekaj let po začetku bolezni, če njeno zdravljenje ni dovolj učinkovito in napreduje prav tako počasi. Vendar pa se lahko v redkih primerih akutnega povečanja intraokularnega tlaka na visoke vrednosti hitro razvije atrofija vidnega živca, v nekaj dneh.

60 DIAGNOSTIKA GLAVKOMA.

INTRAOKULARNI TLAK (OFTALMOTONUS)

Oko lahko obravnavamo kot sferično telo s tekočo vsebino in elastičnimi lupinami. Višina očesnega tlaka je odvisna od elastičnosti (rigidnosti) membran in volumna vsebine zrkla. Prvi faktor je razmeroma stabilen; v istem očesu se lahko šteje za konstantno vrednost. zato oftalmotonus (R) je funkcija volumen oči(V), in spremembe intraokularni tlak ( AR) odvisno od sprememb volumen zrkla (AV).

Meritev oftalmotonusa se imenuje očesna tonometrija. V času merjenja tonometer stisne oko in poveča intraokularni tlak, zato razlikujemo tonometrični in pravi očesni tlak. Samo tonometrija neposredno meri tonometrični tlak (Pt). Prav oftalmotonus (R o) izračunana posredno na podlagi tonometričnih podatkov.

Vsebina očesa je sestavljena iz številnih sestavnih delov, od katerih ima večina (leča, steklovina, notranje očesne ovojnice) razmeroma konstanten volumen. Volumetrične spremembe v očesu so odvisne od dveh komponent: sprememb krvne napolnjenosti intraokularnih žil in volumna očesne tekočine.

Eksperimentalno je bilo ugotovljeno, da hitre spremembe v prekrvavitvi očesnih žil vodijo do ustreznih sprememb očesnega tlaka. Čez nekaj časa pa se oftalmotonus povrne na prvotno raven. Počasne spremembe v prekrvavitvi žil ne vplivajo na vrednost očesnega tlaka.

Rezultate teh poskusov pojasnjujejo posebnosti kroženja intraokularne tekočine, ki jo imenujemo tudi vodna ali komorna humor. V normalnih pogojih (hidrodinamično ravnotežje) sta pretok očesne prekatne vodice in njen odtok iz očesa uravnotežena. Kadar spremembe oftalmotonusa povzročijo naključni vzroki (kompresija očesa, nihanje krvnega tlaka), pride do premika hidrodinamičnega ravnovesja, zaradi česar se očesni tlak vrne na prvotno raven. Na primer, s povečanjem oftalmotonusa se hitrost odtekanja tekočine poveča in presega hitrost njenega dotoka v oko. Povečan pritisk izpodriva del prekatne vodice iz njenih rezervoarjev zunaj zrkla, dokler se oftalmotonus ne zmanjša na prvotno raven. Rezervoarji prekatne vodice so sprednja in v manjši meri zadnja očesna prekata. Njihova prostornina je približno 200-300 mm 3. Z zmanjšanjem prekrvavitve intraokularnih žil se zmanjša oftalmotonus. Sorazmerno se zmanjša tudi hitrost odtekanja tekočine iz očesa. Odtok tekočine postane manjši od njenega dotoka v oko, kar vodi do ponovne vzpostavitve prvotnega tlaka.

Tako je stopnja oftalmotonusa v končni fazi odvisna od kroženja očesne prekatke ali hidrodinamike očesa. Poudariti pa je treba, da je hemodinamika očesa, t.j. krvni obtok v žilah očesa pomembno vpliva na stanje vseh funkcionalnih mehanizmov, vključno s tistimi, ki uravnavajo hidrodinamiko očesa.

3. IDENTIFIKACIJA GLAVKOMATOZNE EKSKAVACIJE DISKA OPTIČNEGA ŽIVCA

Razlikovanje med fiziološko in glavkomatozno ekskavacijo na podlagi oftalmoskopske slike je lahko težavno. Zato so se v oftalmološki literaturi, predvsem v zadnjih letih, pojavila dela, ki kažejo na potrebo po temeljitem pregledu glave vidnega živca v vseh primerih dvomljive diagnoze. Seveda je pravilen pristop k diferencialni diagnozi patološkega in fiziološkega izkopa lahko le s poznavanjem topografije fiziološkega izkopa in njegovih variant.

Pri zdravih očeh ima fiziološki izkop običajno okroglo ali vodoravno ovalno obliko. Izjema so diski z atipično zgradbo pri visoki kratkovidnosti in nekaterih prirojenih nepravilnostih (spodnji konus, fosa optičnega diska).

Fiziološka ekskavacija se lahko razlikuje po velikosti in pogosto zaseda ekscentrični položaj na disku. Menijo, da mora biti tudi z veliko fiziološko izkopino obdan z obročem nespremenjenega tkiva optičnega diska. To splošno in že dolgo znano stališče je ostalo večinoma nespremenjeno. Sama fiziološka ekskavacija je pogosto plitva, njeni robovi običajno niso spodkopani, zato žile potekajo vzdolž diska brez očitnega zavoja ob robu ekskavacije, čeprav so lahko včasih nekoliko pomaknjene na nosno stran.

Pri glavkomatoznih očeh lahko glede na oftalmoskopsko topografijo izkopa ločimo tri skupine diskov.

1. Diski s popolnim izkopom. Izkop zavzema celoten prostor optičnega diska, ne pušča obroča zdravega tkiva, ki ga obdaja. V teh primerih običajno ni diagnoze.

2. Diski z vmesnim seštevkom izkopa. Ektazija diska ne zaseda celotnega prostora, ampak hkrati doseže rob diska v območju njegovega zgornjega ali spodnjega pola, pogosto se premakne nekoliko na temporalno stran. Kirsch in Anderson (Kn-ssh, Anjaerson, 1973) verjameta, da je običajno v takšnih primerih pred razvojem patološke ekskavacije prišlo do velike fiziološke ekskavacije in

pridobljene spremembe so povzročile razpad tkiva diska le v enem segmentu njegovega oboda. V to skupino sodijo tudi glavkomne izbokline v obliki navpičnega ovala. Predpostavlja se, da je pred nastankom glavkomatske ekskavacije obstajala majhna fiziološka ekskavacija, ki se nahaja ekscentrično med središčem diska in njegovim zgornjim ali spodnjim robom.

Pridobljene spremembe so vodile do destrukcije tkiva vse do roba diska v zgornjem ali spodnjem sektorju, zaradi česar je izkop dobil obliko navpičnega ovala. S skrbnim pregledom diska je lahko diagnoza te vrste izkopa točna. "

3. Skupina patoloških izkopavanj, ki sta jih opredelila Kirsch in Anderson, predstavlja največje težave pri diagnozi. Izkop je razmeroma majhen. Ne doseže roba diska in je obdan z obročem nespremenjenega tkiva, ki je neenakomerno po širini. Vendar ima ekskavacija jasno tendenco širjenja v zgornjem ali spodnjem segmentu, kar ima za posledico zoženje obroča nepoškodovanega tkiva diska v eni ali obeh smereh. V vseh variantah ima ta &ks-kavacija obliko navpičnega ovala. Pri tej obliki ekskavacije se upošteva ustaljena ideja, da mora biti patološka ekskavacija nujno obrobna, zato najverjetneje odraža stanje prehoda fiziološke ekskavacije v glavkomatozno in je stopnja tega dinamičnega procesa.

V povezavi s težavami, ki nastanejo pri kliničnem prepoznavanju glavkomatoze ekskavacije in zlasti pri razlikovanju od fiziološke, je pomembno preučiti podrobnosti o topografiji glave vidnega živca. To je mogoče doseči s sodobnimi standardiziranimi tehnikami pregleda. Nobenega dvoma ni, da običajna oftalmoskopija v obratni obliki ni dovolj informativna, in če se zanašate samo na njene indikacije, ni težko narediti napake pri diagnozi. To je še posebej pomembno v primerih, ko je prisotnost ali odsotnost patološke ekskavacije vzeta kot merilo za razlikovanje glavkoma od tako imenovanih hipertenzivnih stanj.

Sodoben pristop k diagnosticiranju ekskavacije temelji na uporabi več metod za preučevanje optičnega diska, ki skupaj zagotavljajo največ informacij o konfiguraciji diska in ekskavacije. 5 V ta namen se dosledno uporablja neposredna in posredna oftalmoskopija, pregled s špranjsko svetilko s kontaktno lečo Goldmap in stereofotografija optičnega diska z običajno in dvolečno povečavo.Rezultati vseh teh študij morajo biti korelirani za vsak primer posebej. preučevanje diska (Oikyu-Eyer, 1969; Bsb^ AgP, 1973; Kn-vsp, Apaegaon, 1973; Yigelman, 1973). Pri neposredni oftalmoskopiji pogosto nastanejo težave zaradi dejstva, da ni mogoče pokriti obrisov optičnega diska, vendar so podrobnosti pregledanega območja diska jasno vidne. Zato je biomnkroskonija optičnega pečatnega diska dober dodatek. Žarek špranjske svetilke, ki se zaporedno premika vzdolž površine diska, omogoča, da s spremembami odstopanja natančno določimo naravo obrisov izkopa in samega diska optičnega živca. Po mnenju Kirscha in Weissmana lahko največ informacij o anatomskih in topografskih značilnostih diska pridobimo s preučevanjem dobro narejenih stereoskopskih fotografij. >»Zlasti postane mogoče preučevati barvni kontrast med robom diska in okoliškim ba]o v številnih primerih; ustvarjeni so pogoji za temeljito objektivno študijo diska in njihovega odnosa z majhnimi žilami, katerih upogibanje je lahko temeljnega pomena za diagnozo, hkrati pa je potrebna fotodokumentacija glave optičnega živca za ugotavljanje razmerja med ekskavacijo in premerom diska, ki se lahko uporablja tako za zgodnjo diagnozo glavkoma kot za proučevanje dinamike Natančna določitev izkopa je torej nemogoča brez raziskovalnih metod, primernih za to pomembno nalogo.

Identifikacija fiziološke in glavkomske ekskavacije je bila predmet raziskav številnih avtorjev. Elypnig (1904) je menil, da fiziološko izkopino najlažje prepoznamo, če je prostor po obliki podoben stožcu ali cilindru. V tem primeru dajejo prečni prerezi diska na vseh nivojih izkopa krog. Pri veliki fiziološki ekskavaciji je mogoče oceniti njen okrogel obris, če so robovi ekskavacije približno koncentrični z robom diska. Včasih se lahko fiziološka izkopina, medtem ko ohranja obliko kroga, nahaja ekscentrično, kar vodi do zožitve temporalnega dela obroča tkiva diska, ki ga obdaja. Težave so pri določanju meja fiziološkega izkopa, če so njegovi robovi nagnjeni. Vendar natančni pregledi, vključno z direktno oftalmoskopijo in biomikroskopijo z žarkom, usmerjenim pod različnimi koti, pomagajo vizualizirati rob izkopa. Prav tako je lahko težko dobiti predstavo o okrogli obliki izkopa, ko vidni živec vstopi poševno. Živčna vlakna iz zgornjega in nosnega sektorja mrežnice naredijo oster ovinek, ki tvori jasno definirano mejo izkopa nad vrhom. Živčna vlakna iz spodnjega in temporalnega sektorja mrežnice tvorijo top kot pred vstopom v optični živec. Zaradi tega ima spodnja in časovna meja izkopa poševne robove. Pri kliničnem pregledu je sprednji nosni del obroča diska širok, zgornji nosni del pa je najožji, saj je tu rob izrastka oster in tako rekoč spodkopan. Kljub zoženju diska v navpičnem meridianu zaradi njegove nenavadne konfiguracije ni mogoče šteti, da ima disk patološko navpično razširitev. Prečni prerezi, pravokotni na potek živčnih vlaken, kažejo, da se stene, ki omejujejo izkop, približajo obliki kroga. Tudi če si je to zaobljeno obliko izkopa med raziskavo težko predstavljati, je pomembno v njeni konfiguraciji prepoznati fiziološko različico, ki ni povezana z glavkomom.

Tako je treba ob vsej raznolikosti kliničnih manifestacij fiziološkega izkopavanja njegove glavne znake šteti zaobljen obris in ohranitev obroča zdravega tkiva diska vzdolž 12. in 6. meridiana. v enakem obsegu kot na drugih njegovih področjih v območju meje optičnega diska.

Spremembe v konfiguraciji glavkomatozne ekskavacije lahko povzročijo tudi težave pri klinični diagnozi. Trenutno se, kot rečeno, domneva, da se z vso raznolikostjo posameznih apatotopografskih podrobnosti glavkomske ekskavacije njegova oblika v nasprotju s fiziološko približuje navpično usmerjenemu ovalu (Wel8man et al., 1973;

K.1G5SN, Anaerzop, 1973). Tudi Elypnig, ki ni imel sodobnih raziskovalnih metod, je verjel, da je za glavkom značilna vertikalna porazdelitev ekskavacije in po tem kriteriju je mogoče ločiti glavkomatozno ekskavacijo od fiziološke. Chandler in Grant (Chandler, 1965) sta ugotovila, da z ekspanzivno rastjo glavkomske ekskavacije navzgor in navzdol doseže rob diska v zgornjem ali spodnjem temnem kvadrantu, nato pa so Begg, Drene, Goldman (Be. 1972) to potrdili z uporabo metoda stereofotogrametrije.Dovolj natančna določitev oblike izrastka v obliki navpičnega ovala ni vedno enostavna.Pri definiranih robovih glavkomskega izkopa je očitna večja ali manjša stopnja raztegnjenosti v navpični smeri.

"Kirsch in sod. menijo, da je to dovolj, da takšno izkopino štejemo za glavkomatozno, tudi če nikjer ne doseže roba diska. Težje je določiti obliko izkopine, če so njeni robovi poševni. Potem je Priporočljivo je, da bodite pozorni na dodatne diagnostične znake.Pri globinskem izkopu lahko ločite polje, ki ima, kot da ga omejuje od znotraj, obliko navpičnega ovala.Ta funkcija je lahko uporabna za diagnozo.V nekaterih primerih lahko lahko opazimo, da v bližini zgornjih in spodnjih robov diska poteka manj živčnih vlaken kot v temporalnih in nazalnih njegovih mejah.To klinično prepoznamo po ostrih robovih izkopa v območju 12-urnega in 6-urnega meridiana. , kjer so zaznane nenadne spremembe v poteku retipularnih žil (paralaksiranih).zelo šibko izražena, medtem ko je v njegovih postnih in temporalnih odsekih običajno ohranjena rožnata barva tkiva.Koncept navpičnega ovala kot glavnega znaka glavkoma ekskavacija ni pomembna samo zato, ker sama oblika ekskavacije, oziroma njeno odkrivanje, lahko pomaga pri diagnozi spornih primerov, ampak ker odraža patologijo. Obstaja mnenje (Jurbs, Apaerson, 1973), da "navpični oval" označuje zgodnje uničenje živčnih vlaken, ki vstopajo v optični živec v območju zgornjega in spodnjega pola optičnega diska.

Glavkomska ekskavacija, ki nima ovalne oblike v geometrijskem smislu, se lahko oblikuje pri posameznikih z veliko fiziološko ekskavacijo in zato ozkim obročem tkiva diska, ki jo obdaja. Spremljajoči glavkom bo povzročil uničenje živčnih vlaken v zgornjem in spodnjem polu diska, vendar navpično podaljšanje izkopa ne bo zadostovalo za identifikacijo z ovalom. Diagnostična merila za glavkomatozno ekskavacijo bi bila potem "dotik" njegovega zgornjega in spodnjega roba meje diska. Kot je pokazal Kronfeld (1959), je lahko vir napak pri diagnosticiranju ekskavacije netočna določitev razmerja med robom ekskavacije in robom optičnega diska, kar je povsem mogoče, če obstaja območje peripailarne atrofije žilnice. ali laio, ki lahko daje poudarek v obliki polmeseca. To območje včasih zamenjujejo z delom diska in se zato zmotno domneva, da ne doseže roba diska, čeprav je v resnici obrobno. Kronfeld v takšnih primerih priporoča, da se poišče območje, kjer se cona horoidalne atrofije ali la1o lahko razmeji od roba diska in od tega mesta sledi pravemu robu diska po vsej dolžini. V literaturi se obravnava tudi vprašanje nosnega premika diskovnih žil.

Kirsch et al. izpodbijajo patognomopičnost tega znaka za spremembe glavkoma. Zamik nosu je pogosto viden med velikimi fiziološkimi izkopi. Ta razporeditev žilnega snopa omogoča razmejitev roba izkopa, kar je še posebej jasno vidno pri neposredni oftalmoskopiji, vendar premik nosu ni pomemben za diferencialno diagnozo med glavkomatozo in fiziološkimi izrastki.

Pri bolnikih z glavkomom, kot je znano, pogosto opazimo peripapilarni LA. Primarose (1969) je ugotovil, da se statistično pogosteje pojavlja v očeh z glavkomom kot v očeh brez glavkoma. Menijo, da nastanek La1o odraža pomanjkanje cirkulacije v posteriornih ciliarnih arterijah - virih oskrbe s krvjo diska in šeripapilarne cone žilnice. V nizu opazovanj Kirscha in Andersona so La1o našli v večini primerov hude glavkomatozne ekskavacije. La1o pa pogosto najdemo tudi v neglavkomatoznih očeh, kot eno od oblik kohospitalnih anomalij. Težko ga ločimo od pridobljenega glavkoma, zato je vrednost La1o za diagnosticiranje glavkoma vprašljiva. Ko so robovi izkopa spodkopani, se zdi, da posode izginejo iz vidnega polja, na točki njihovega prehoda v okoliški obroč diska. To je še posebej izrazito pri globoki glavkomski ekskavaciji, ki ima ampulno obliko. Takšno ampulasto obliko pa ima lahko tudi fiziološka ekskavacija. Razlika je v tem, da pri ekskavaciji glavkoma v obliki ampule potekajo žile vzdolž skleralnega obroča diska, pri fiziološki ekskavaciji v obliki ampule pa gredo žile skozi periferni obroč normalnega tkiva diska.

Prav tako je vredno razmisliti o pomembnosti preučevanja razmerja izkopa/diska. Tako dobljeni kvantitativni parametri so očitno pomembni za "epidemiološko študijo glavkoma. Njihova diagnostična vrednost je obravnavana v literaturi, pa tudi možnost njihove uporabe v genetskih študijah. Normalna vrednost razmerja Egor / Dgpr je bila vzeta Na podlagi tega nekateri raziskovalci verjamejo, da je treba pri zgodnji diagnozi glavkoma upoštevati povečanje E/D.Ap-mali (1969), Becker (1970) sta pokazala, da je razmerje E/D genetsko določena in odvisna od takih, tudi dednih, parametrov, kot so očesni tlak, lahkotnost odtoka in odziv očesnega tlaka na vgradnjo kortikosteroidov.

Nadaljnje študije Weismana, Beckerja et al. (1973) je ponudil nove dokaze, ki potrjujejo pomembnost proučevanja razmerja ne le med premerom izkopa in premerom diska, temveč tudi med premeri samega izkopa.

Pri zdravih ljudeh in bolnikih z glavkomom odprtega zakotja smo z barvnimi fotografijami izmerili vertikalni in horizontalni premer izkopa. Pri bolnikih z nespremenjenim vidnim poljem so redko opazili navpično podaljšanje ekskavacije. Znatno pogosteje so ga opazili pri bolnikih z glavkomom (57 %) kot pri osebah brez glavkoma. To kaže na pridobljeno naravo navpičnega raztezka in precej prepričljivo potrjuje diagnostično vrednost že opisane oblike izkopa. Vendar pa je temeljni pomen Weismanovega in Beckerjevega dela ta, da se avtorja vrneta k vprašanju, ali je glavkomatozno zapiranje pred ali sledi okvari vidnega polja. Kot veste, o tem vprašanju še vedno obstajajo nesoglasja. Avtorji so po natančni primerjavi podatkov študije vidnega polja na Goldmannovem obodu in razmerja premerov izkopa prišli do zaključka, da je navpično raztezanje izkopa v večini primerov pred zgodnjimi motnjami v vidnem polju in povečuje z njihovim videzom.

Tako se odpira možnost napovedi okvare vida na podlagi primerjave vertikalnega in horizontalnega premera izkopa. Predvidevamo, da bodo nadaljnje raziskave na podlagi metodologije, ki so jo predlagali avtorji, prinesle še večjo jasnost k temu vprašanju.

Praviloma so se pogledi na patogenetske mehanizme nastanka glavkomske atrofije optičnega živca, če jih obravnavamo v zgodovinskem zaporedju, spremenili v skladu z novimi dokazi, pridobljenimi v študijah, izvedenih na višji tehnični ravni. Trenutno patološke ekskavacije vidnega živca ni mogoče obravnavati niti s čisto mehanističnega stališča Birnbacherja in Fuchsa niti z nasprotnega vidika Schnabela.Ni dvoma, da je vzrok za nastanek glavkomatozne ekskavacije treba obravnavati kot ishemijo. glave vidnega živca, ki nastane kot posledica motenega krvnega pretoka v neripapilarnem horoidalnem žilnem omrežju in kapilarah vidnega živca, ki imajo horoidalni vir krvne oskrbe.Za dokazano je treba šteti, da je motnja krvne oskrbe se pojavi, ko intraokularni tlak (celo majhen) prevladuje nad intravazalnim tlakom.Hkrati pri glavkomu z zaprtim zakotjem ali sekundarnem glavkomu tudi visok intraokularni tlak morda ne povzroči dolgotrajnih motenj vida.V stanjih hipertepse (menopavzalna hipertezija, diencefalični hipertenzija) s periodičnimi motnjami v regulaciji očesnega tlaka, spremembe v vidnem polju in obrobna ekskavacija se ne pojavijo.To je mogoče pojasniti predvsem z dobro prekrvavitvijo vidnega živca, kot da bi se upiral kompresijskemu vplivu povečanega očesnega tlaka, kar To potrjujejo rezultati objektivnih metod preučevanja hemodinamike, ki vedno kažejo normalno ali celo visoko raven krvnega polnjenja pri takih bolnikih. Vendar pa opažanja kažejo, da če je začetno stanje krvnega obtoka v horoidnem vaskularnem sistemu moteno, potem relativno majhno povečanje oftalmotonusa hitro povzroči spremembe v vidnem polju zaradi razvoja ishemije optičnega diska. Na primer, ko je kapilarna mreža žil glave vidnega živca sklerozirana, kot se zgodi pri bolnikih z glavkomom odprtega zakotja (enostavnim) glavkomom, celo rahla hipertenzija hitro povzroči neravnovesje med oftalmotonusom in intravazalnim tlakom, kar povzroči ishemično atrofijo očesnega živca. optični živec. V 7. poglavju smo matematično pokazali, da isti gradient tlaka relativno bolj deformira žilo s skleroziranimi stenami kot z nepoškodovanimi stenami. Očitno je to mogoče delno povezati z individualno odpornostjo na učinke intraokularnega tlaka. Če pristopimo k razvoju ishemične atrofije optičnega diska s teh položajev, potem bi verjetno morali domnevati, da primarno stanje krvnega obtoka v disku določa ishemični odgovor na povečan intraokularni tlak in ga je zato treba uvrstiti med dejavnike sekundarne narave. Ta predpostavka seveda nikakor ne zmanjšuje odgovornosti hipertenzije za poglabljanje ishemičnih stanj glave vidnega živca in ne odpravlja vprašanja konzervativnega ali kirurškega (če je potrebno) zmanjšanja intraokularnega tlaka.

In končno, zadnja stvar. Ne moremo izključiti možnosti, da je izid razvoja ishemije optičnega živca pri primarnem glavkomu posledica genetsko pogojene inferiornosti krvne oskrbe horoideje, pa tudi velikosti glave optičnega živca, enostavnosti odtoka in ravni intraokularni tlak, ki je odvisen od tega. Na ta vprašanja bo očitno lahko odgovoril razvoj genetskih raziskav.

3. IDENTIFIKACIJA GLAVKOMATOZNE EKSKAVACIJE DISKA OPTIČNEGA ŽIVCA

Pri glavkomatoznih očeh lahko glede na oftalmoskopsko topografijo izkopa ločimo tri skupine diskov.

1. Diski s popolnim izkopom. Izkop zavzema celoten prostor optičnega diska, ne pušča obroča zdravega tkiva, ki ga obdaja. V teh primerih običajno ni diagnoze.

2. Diski z vmesnim seštevkom izkopa. Ektazija diska ne zaseda celotnega prostora, ampak hkrati doseže rob diska v območju njegovega zgornjega ali spodnjega pola, pogosto se premakne nekoliko na temporalno stran. Kirsch in Anderson (Kn-ssh, Anjaerson, 1973) verjameta, da je običajno v takšnih primerih pred razvojem patološke ekskavacije prišlo do velike fiziološke ekskavacije in

3. Skupina patoloških izkopavanj, Kirsch in Anderson, predstavlja največje težave pri diagnozi. Izkop je razmeroma majhen. Ne doseže roba diska in je obdan z obročem nespremenjenega tkiva, ki je neenakomerno po širini. Vendar ima izkopavanje jasno tendenco širjenja v zgornjem ali spodnjem segmentu, Kaj vodi do zožitve obroča nespremenjenega tkiva diska v eno ali obe smeri. V vseh variantah ima ta &ks-kavacija obliko navpičnega ovala. Pri tej obliki ekskavacije se upošteva ustaljena ideja, da mora biti patološka ekskavacija nujno obrobna, zato najverjetneje odraža stanje prehoda fiziološke ekskavacije v glavkomatozno in je stopnja tega dinamičnega procesa.

Najbolj optimalna metoda za določanje sprememb v strukturi glave optičnega živca je stereoskopija:

· indirektna oftalmoskopija na špranjski svetilki s 60 D ali 90 D lečami;

· direktna oftalmoskopija na špranjsko svetilko skozi osrednji del Goldmannove leče ali Van Beuningenove leče.

Pred preiskavo je za večjo učinkovitost preiskave potrebno razširiti zenice s kratkodelujočimi midriatiki (tropikamid, ciklopentolat, fenilefrin). Kontraindikacija za midriazo je zaprt kot prednje očesne komore, akutni napad glavkoma ali predhodni napad na sogledu.

Značilno je, da ima fiziološka ekskavacija glave vidnega živca vodoravno ovalno obliko. Povečana fiziološka ekskavacija z velikim diskom ima pogosto zaobljeno obliko. Običajno je izkop v obeh očesih simetričen. Poleg tega je v 96 % primerov razmerje E/D znotraj 0,2 DD.

Za glavkom so značilne atrofične spremembe ONH. Klinično se kažejo v razbarvanju (blanširanju) atrofičnih območij diska, širjenju in deformaciji njegove ekskavacije. V začetni fazi glavkoma ni jasnih razlik med fiziološko in glavkomsko ekskavacijo. Širina nevroretinalnega obroča se postopoma zmanjšuje. Redčenje je lahko enakomerno po celotnem obodu, lokalnem robu ali kombinirano. Običajno se upoštevajo oblika in relativna velikost izkopa, njegova globina in narava temporalnega roba.

Pri pregledu gastrointestinalnega trakta so zabeleženi naslednji znaki:

· relativna velikost izkopa (razmerje med največjo velikostjo izkopa in premerom diska - E/D);

· globina izkopa (plitek, srednji, globok);

· značaj temporalnega roba (raven, strm, spodkopan);

· barva nevroglije (rožnata, razbarvana, zožitev nevroretinalnega roba, nagnjenost k vertikalnemu napredovanju ekskavacije);

· prisotnost beta cone (peripapilarni skleralni rob).

Razširitev ekskavacije optičnega diska se običajno pojavi v vseh smereh, najpogosteje pa v navpični smeri zaradi tanjšanja nevroretinalnega obroča v zgornjem in spodnjem sektorju, kar je povezano s strukturnimi značilnostmi kribriformne plošče.

Ena sama študija ONH ne omogoča dokončnih sklepov o prisotnosti ali odsotnosti glavkomatoznih sprememb zaradi velike variabilnosti njegove strukture in sprememb, povezanih s starostjo. Vendar je treba upoštevati, da je treba velikost izkopa od 0 do 0,3 razvrstiti kot normalne velikosti, od 0,4 do 0,6 je treba razvrstiti kot relativno povečanje v okviru starostnih sprememb za osebe, starejše od 50 let, in več kot 0,6 - v skupino s povečanim tveganjem za razvoj glavkomatozne atrofije.

Pri pregledu bolnika s povišanim IOP je treba upoštevati načelo: večja kot je ekskavacija, večja je verjetnost, da gre za glavkom.

Pomembni so bledost površine diska, oftalmoskopsko viden premik žilnega snopa in prisotnost peripapilarne atrofije žilnice. Priporočljivo je biti pozoren na relief in vzorec poteka živčnih vlaken na mrežnici, ki je pri glavkomu videti zamegljen in prekinjen. Te podrobnosti so bolje vidne, če uporabljate filter brez rdeče ali modre barve.

Pri bolnikih z glavkomom se lahko pojavijo atrofija horoidee v peripapilarnem predelu, atrofične spremembe mrežnice v sloju živčnih vlaken in majhne linearne krvavitve, ki se pogosto nahajajo ob periferiji ali ob robu diska.

Tako se pri pregledu optičnega diska izvede kvalitativna in kvantitativna ocena.

Kvalitativna ocena optičnega diska:

· kontura nevroretinalnega obroča, njegova odsotnost (robna ekskavacija) ali težnja, da se prebije do roba;

· krvavitve na površini optičnega diska;

peripapilarna atrofija;

· premik vaskularnega snopa.

Kvantitativna ocena diska optičnega živca:

· razmerje med izkopom in ploščo (E/D);

· razmerje med nevroretinalnim obročem in diskom.

Za dokumentiranje stanja optičnega diska je priročno uporabiti barvne fotografije, če ni fundusne kamere, lahko uporabite shematske risbe.

Poleg kliničnih metod za pregled optičnega diska se danes vedno pogosteje uporabljajo metode, ki omogočajo kvalitativno oceno stanja živčnih struktur. To so konfokalna skenirajoča laserska oftalmoskopija (Heidelbergova retinalna tomografija - HRT), vrstična laserska polarimetrija (GDC) in optična koherentna tomografija (OCT). Poudariti je treba, da podatkov, pridobljenih s temi instrumenti, ne smemo razumeti kot končno diagnozo. Diagnozo je treba postaviti ob upoštevanju vseh kliničnih podatkov, kot so stanje diska, vidno polje, IOP, starost in družinska anamneza. Toda hkrati je potrjeno poslabšanje optičnega diska pomemben prognostični znak napredovanja glavkoma.

Dejavniki tveganja za razvoj POAG

· Dednost. Prevalenca glavkoma med krvnimi sorodniki bolnikov s POAG je 5-6-krat večja kot v splošni populaciji.

· Starost. POAG se redko pojavi pri starosti 40 let, incidenca se poveča v starejših starostnih skupinah.

· Kratkovidnost. Za miopijo je značilno zmanjšanje togosti vlaknastih membran očesa in intraokularnih struktur (trabekularne in etmoidne diafragme) ter povečanje velikosti skleralnega kanala optičnega živca.

· Zgodnji razvoj presbiopije, oslabitev ciliarne mišice.

· Izrazita pigmentacija trabekularnega aparata.

· Sindrom psevdoeksfoliacije.

· Organske (ateroskleroza) in funkcionalne (vaskularni krči) motnje krvnega obtoka v žilah možganov in v orbitalni arteriji.

· Peripapilarna horioretinalna distrofija.

· Pojav asimetrije v indikatorjih, značilnih za glavkomatozni proces med parnimi očmi.

Dejavniki tveganja za razvoj POAG

· Mlada starost (do 40-45 let).

· Hipermetropija.

· Dobro delovanje ciliarne mišice.

· Ohranjanje pigmenta in stromalnih plasti šarenice.

· Odsotnost distrofičnih sprememb v strukturah kota prednje komore.

· Živa reakcija učenca na svetlobo.

· Odsotnost simptomov motenj intraokularne in cerebralne cirkulacije.

Glava optičnega živca vključuje njegov intraokularni del in del živca, ki meji na oko (dolžine 1-3 mm), katerega oskrba s krvjo je v določeni meri odvisna od ravni IOP. Izraz »optični disk (ONH)« se uporablja za označevanje dela ONH, vidnega pod oftalmoskopijo.

17.1.3.1. Anatomija in oskrba s krvjo

ONH je sestavljen iz aksonov retinalnih ganglijskih celic (RGC), astroglije, žil in vezivnega tkiva. Število živčnih vlaken v vidnem živcu se giblje od 700.000 do 1.200.000 in se s starostjo postopoma zmanjšuje. Letna izguba aksonov je približno 4000. ONH je razdeljen na 4 dele (slika 17.8): površinski (retinalni), prelaminarni, laminarni in retrolaminarni. Površinski del tvorijo aksoni RGC (95% volumna) in astrociti (5%), v prelamiarnem delu je število astrocitov veliko večje (20-25%), njihovi procesi tvorijo strukturo glialne mreže. V laminarnem predelu je živčnim vlaknom in astrogliji dodano vezivno tkivo, iz katerega nastane kribriformna plošča beločnice (lamina cribrosa).

Retrolaminarni odsek se bistveno razlikuje od drugih odsekov ONH: v njem se zmanjša število astrocitov, pojavijo se oligodendroglije, živčna vlakna so oblečena v mielinske ovojnice, vidni živec pa v medularne ovojnice.

Lamina cribrosa beločnice je sestavljena iz več perforiranih listov vezivnega tkiva, ločenih z astroglialnimi plastmi. Perforacije tvorijo 200-400 kanalov, skozi vsakega od njih poteka snop živčnih vlaken (slika 17.9). V zgornjem in spodnjem segmentu je kribriformna plošča tanjša, odprtine v njej pa so širše kot v drugih delih. Ti segmenti se lažje deformirajo, ko se IOP poveča.

Premer optičnega diska se giblje od 1,2 do 2,0 mm, njegova površina pa od 1,1 do 3,4 mm2. Posledično se lahko pri isti ravni IOP deformacijska sila, ki deluje na optični disk, razlikuje za faktor 3. Velikost optičnega diska je odvisna od velikosti skleralnega kanala. Pri kratkovidnosti je kanal širši, pri hipermetropiji ožji.

V optičnem disku se razlikujejo nevralni (nevroretralni) obroč in osrednja vdolbina - fiziološka izkopina, v kateri se nahaja fibro-glialna vrvica, ki vsebuje osrednje žile mrežnice (slika 17.10). Topografske značilnosti lokacije živčnih vlaken v optičnem disku so predstavljene na sl. 17.11.

Okoli optičnega diska je lahko (ne v vseh primerih) skleralni obroč (ozka reža med optičnim diskom in žilnico), kot tudi a- in p-območja.3-3ona - obroč neenakomerne širine in pogosto nepopolna, nastala kot posledica retrakcije ali degeneracije pigmentnega epitelija mrežnice in žilnice (slika 17.12). To območje je bolj izrazito na temporalni strani optičnega diska in ga pogosto opazimo pri miopiji in poševnem disku. Za a-območje je značilna hiperpigmentacija in se nahaja ob robu optičnega diska ali, če obstaja p-cona, ob njegovem zunanjem robu.

Oskrba s krvjo prelaminarnih in laminarnih odsekov ONH poteka iz vej posteriornih kratkih ciliarnih arterij (PSCA) in mrežničnega odseka - iz sistema centralne retinalne arterije (CRA). Retrolaminarni del ONH prejema hrano predvsem iz CCCA, pa tudi iz centropetalnih vej pialnih arterij in centrifugalnih vej CAS. Veje CCCA lahko tvorijo popoln ali nepopoln arterijski obroč (Zinn-Hallerjev obroč) v ONH. Odvisnost pretoka krvi od IOP v retrolaminarnem delu ONH je posledica obstoja ponavljajočih se arterijskih vej, ki prihajajo iz intraokularnega dela ONH (slika 17.13).

Mikrovaskularne mreže ONH in mrežnice imajo enako strukturo. Opravljajo barierno funkcijo in imajo izrazito sposobnost avtoregulacije krvnega obtoka. Oskrba ONH s krvjo je po naravi segmentna zaradi obstoja območij ločevanja žilnega omrežja.

17.1.3.2. Značilnosti glavkomske optične nevropatije

Glavkomska optična nevropatija- glavna povezava v patogenezi glavkoma, saj sta njegov pojav in razvoj neposreden vzrok za zmanjšano vidno funkcijo in slepoto pri bolnikih z glavkomom.

Za GON so značilne značilnosti, ki omogočajo razlikovanje od drugih lezij vidnega živca. Počasen proces kavernozne degeneracije živčnih vlaken traja več let. V tem primeru so najprej prizadeti le posamezni snopi živčnih vlaken, ki so aksoni velikih ganglijskih celic (M-celic), ki se nahajajo v paramakularnem območju mrežnice. Kribriformna plošča beločnice se upogne posteriorno, tubuli v njej so deformirani (slika 17.14). Na ravni te plošče se začne atrofija živčnih vlaken.

Postopno širjenje osrednje ekskavacije zaradi atrofije živčnih vlaken spremlja neenakomerno zoženje nevralnega obroča (slika 17.15) do njegovega popolnega izginotja v terminalni fazi bolezni. Za razliko od večine drugih nevropatij razpad živčnih vlaken ne spremlja proliferacija astroglije in vezivnega tkiva. Atrofični proces se razširi na mrežnico, v kateri nastanejo značilne okvare v plasti živčnih vlaken ganglijskih celic.

Pogosto se disekcijske krvavitve pojavijo na ali v bližini optičnega diska kot posledica tromboze mikrožil. GON je pogosto kombiniran z atrofičnimi spremembami v peripapilarni žilnici, kar vodi do pojava ali razširitve p-cone (halo glaucomatosa).

Patogeneza. Kljub številnim študijam patofiziološki mehanizmi GON niso popolnoma razumljeni. Spodaj so povzeti glavni dejavniki, ki veljajo za pomembne v patogenezi GON.

Dolgotrajno zvišanje IOP vodi do mehanske deformacije podpornih struktur ONH, neenakomernega posteriornega odklona kribriformne plošče beločnice in stiskanja snopov živčnih vlaken v njenih tubulih, kar spremlja kršitev njihove prevodnosti, nato pa atrofija. Zmanjšanje tlaka cerebrospinalne tekočine v retrolaminarnem delu ONH lahko vodi do podobnih posledic.

Difuzna ali žariščna ishemija lahko povzroči tudi razvoj procesov, značilnih za glavkom v ONH. Ishemijo lahko povzročijo spremembe mikrožil in reologije krvi, znižanje krvnega perfuzijskega tlaka zaradi povečanega IOP, disfunkcija vaskularnega endotelija in motena avtoregulacija krvnega obtoka v ONH.

Mehanski pritisk na ONH in ishemija sta sprožilna dejavnika, ki vodita v razvoj glavkomatozne optične nevropatije. Pri eksperimentalnem glavkomu zaznamo zaustavitev vseh vrst aksoplazmatskega transporta na ravni lamine cribrosa beločnice. Prenehanje dobave nevrotrofnih komponent iz končičev aksonov v celično telo lahko povzroči apoptozo – programirano celično smrt.

V procesu apoptoze iz poškodovanih ganglijskih celic delujejo citotoksični dejavniki, ki poškodujejo sosednje celice in tako razširijo območje poškodbe. Takšni dejavniki so glutamat, peroksidi, čezmerni vnos kalcijevih ionov, superoksidnega aniona in dušikovega oksida v celice ter tvorba peroksinitrita, ki je toksičen za celice.

Oftalmoskopski simptomi. Obstaja več kliničnih tipov glavkomatozne ekskavacije optičnega diska: vertikalno-ovalna, temporalna, krožničasta in bučkasta ekskavacija, pa tudi ekskavacija z zarezo (slika 17.16). Za prva dva tipa je značilno širjenje izkopa v vse smeri, še bolj pa v spodnji in/ali zgornji temporalni smeri. Robovi izkopa so lahko strmi, podrti ali ravni. V slednjem primeru ima vdolbina v optičnem disku včasih dve ravni, ki po obliki spominja na krožnik (izdolbina v obliki krožnika). Za ekskavacijo z zarezo je značilen preboj na zgornji ali spodnji pol, v obliki bučke - s spodkopanimi robovi, pogosto opazimo pri napredovalem in terminalnem glavkomu. Ravna in plitka ekskavacija, ki zavzema celoten disk ali njegovo temporalno polovico, je včasih neglavkomatnega izvora. Pojavlja se pri starejših (sklerotična ekskavacija) in pri visoki kratkovidnosti.

Spremembe vidne funkcije. Spremembe vidnih funkcij pri kroničnem glavkomu se za bolnika ne opazijo in napredujejo počasi, odkrijejo se s psihofizičnimi raziskovalnimi metodami šele po izgubi pomembnega (30% ali več) dela živčnih vlaken v vidnem živcu. To otežuje odkrivanje GON v zgodnji fazi in diferencialno diagnozo glavkoma in benigne očesne hipertenzije.

Spremembe vidnih funkcij" z GON se kažejo v zmanjšanju fotosenzibilnosti, počasnejši senzomotorični reakciji ter zmanjšanju prostorske in časovne kontrastne občutljivosti. Te spremembe so lahko difuzne ali žariščne. Difuzne spremembe vidne funkcije niso specifične za glavkom. Opazimo jih z različnimi lezijami svetlobno prevodnih in svetlobno sprejemnih sistemov očesa. Žariščne spremembe nastanejo zaradi poškodbe posameznih snopov živčnih vlaken v ONH. Kažejo se v nastanku žariščnih ali sektorskih okvar vidnega polja, značilnih za glavkom.

Študija vidnega polja se izvaja s pomočjo perimetrije ali kampimetrije, pri kateri se oceni stanje celotnega vidnega polja ali njegovega osrednjega dela znotraj 25-30 ° od točke fiksacije pogleda. Obstajata kinetična in statična perimetrija. Prvi vam omogoča, da določite meje vidnega polja, položaj isopterjev, topografijo in velikost relativnih in absolutnih skotomov. Statična perimetrija ima programe praga in nadpraga. V prvem primeru se na proučevanih točkah vidnega polja določijo mejne vrednosti diferencialne svetlobne občutljivosti očesa. Nadpražne metode lahko zaznajo samo hude motnje fotoobčutljivosti; pogosto se uporabljajo kot presejalne tehnike.

Za glavkom je značilno naslednje zaporedje sprememb v vidnem polju: povečanje velikosti slepe pege, pojav relativnih in absolutnih paracentralnih skotomov in nosne stopnice na izopterjih; zoženje vidnega polja na nosni strani; koncentrično zoženje vidnega polja; zaznavanje svetlobe z nepravilno projekcijo svetlobe; popolna slepota (sl. 17.17 -17.19).

Spremembe vidnih funkcij med GON vključujejo organske in funkcionalne komponente. Slednje lahko z racionalnim ravnanjem odpravimo ali vsaj zmanjšamo.